FORM BIODATA SISWA KELAS IIIA

BIODATA SISWA SDN KEREO 5
KECAMATAN LARANGAN KOTA TANGERANG
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
1	NAMA LENGKAP	:				x
2	TEMPAT, TANGGAL LAHIR	:				x
3	JENIS KELAMIN	:	L / P			x
4	ALAMAT RUMAH	:	RT …. RW …. NO ….	KELURAHAN …….		x
			KECAMATAN …..			x
5	NAMA KETUA RT	:				x
6	AGAMA ANAK	:				x
7	GOLONGAN DARAH	:	O/A/B/AB = ………			x
8	PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA	:				x
9	NAMA ORANG TUA / WALI (LENGKAP)	:				x
10	TGL. LAHIR ORANG TUA / WALI	:				x
11	HUBUNGAN KELUARGA DENGAN SISWA	:	ANAK KANDUNG / ANGKAT / LAINNYA = ……………			x
12	PENDIDIKAN TERAKHIR ORANG TUA	:				x
13	PEKERJAAN ORANG TUA/WALI	:				x
14	ANAK TINGGAL PADA	:	AYAH & IBU / AYAH / IBU / LAINNYA = ………………			x
15	NO. TELP/ NO. HP	:				x
16	ALAMAT EMAIL / WEB / BLOG	:				x
17	ANAK KE ...  DARI BERAPA SAUDARA	:	NOMOR KE ……	DARI ……     SAUDARA		x
18	HOBI ANAK	:				x
19	PRESTASI ANAK	:	SAINS / SENI / OLAHRAGA / LAIN-LAIN= ……………..			x
20	MASALAH KEBUTUHAN KHUSUS ANAK		PENGLIHATAN / BICARA/ HIPER AKTIF / AUTIS /			x
		:	INDIGO / LAINNYA = …………………..			x
CATATAN       :
	- MENYERTAKAN FOTO KOPI AKTE KELAHIRAN
	- MENYERTAKAN KARTU KELUARGA / DOMISILI
	- MENYERTAKAN KTP ORTU / WALI
	- DIKUMPULKAN PADA HARI ……………..  TANGGAL ……………………. 2015
	Mengetahui		Larangan, …………………………..
	Wali Kelas		Orang Tua / Wali
	(SUTARNO, S.Pd)		( ……………………………. )